Erschöpfung, Kurzatmigkeit, Benommenheit
Long- und Post-Covid
Covid-19 kann mit schweren Symptomen einhergehen. Wer nach einem Aufenthalt auf einer Intensivstation - vielleicht sogar mit Beatmung - über eine langanhaltende Schwäche klagt, der wird sich nicht wundern.
Doch auch Menschen, die weniger schwer erkrankt waren, berichten häufig über deutliche BeeinträchtigungenZuerst dachten sie, es wäre das Schlimmste überstanden, doch die alte Kraft will sich nicht wieder einstellen. Sie leiden unter Erschöpfung, Abgeschlagenheit, Atembeschwerden, Kurzatmigkeit, Gedächnisproblemen, Schmerzen, Panikgefühlen und weiteren Symptomen.
Was ist die Ursache? Was hilft? Wir haben viele Patienten mit diesen Einschränkungen gesehen und möchten Ihnen unsere bisheriges Erkenntnis zum Verständnis und zu unserem Therapieansatz vorstellen.
Darüber hinaus arbeiten wir intensiv an einem Post-Covid-Therapieprogramm.
Post Covid
Definition
Long und Post-Covid unterscheiden sich im wesentlichen nicht von der Symptomatik sondern sind über die Zeitdauer definiert:
- Long-Covid: Beschwerden mehr als 4 Wochen nach Infektion
- Post-Covid: Beschwerden mehr als 12 Wochen nach Infektion.
Hauptsymptome nach WHO sind folgende:
- Müdigkeit
- Kurzatmigkeit oder Atembeschwerden
- Anhaltender Husten
- Schmerzen in der Brust
- Gedächtnis-, Konzentrations- oder Schlafprobleme
- Schwierigkeiten beim Sprechen
- Schmerzen in den Muskeln
- Verlust von Geruch oder Geschmack
- Depression oder Angstzustände
- Fieber
Häufigkeit
Zur Häufigkeit liegen unterschiedliche Studienergebnisse vor, die von 10% bis mehr als 70% % der primär an Covid-19 Erkrankten liegen. Bei hospitalisierten Patienten litten in einer deutschen Studie 72% der Erkrankten an Long-Covid. Ähnliches gilt für beatmete Patienten. Allerdings tritt die Symptomatik auch nach milderen, nicht stationär behandelten Formen der Erkrankung auf. Hier ist die Inzidenz geringer aber die Studienlage ist noch unklar.
In der umfangreichen Gutenberg Studie erreichte jeder Dritte nicht mehr die ursprüngliche Leistungsfähigkeit. Die wissentlich Infizierten hatten dabei etwas häufiger Einschränkungen (ca. 30%) im Vergleich zu unwissentlich Infizierten (22,4%). Allerdings klagten ähnlich viele Personen (22%) über eine Post-Covid-ähnliche Symptomatik, obwohl keine Infektion nachweisbar war.
Die Anzahl der Symptome war in den ersten drei Monate nach Infektion am höchsten. Bis zum 6 postinfektiösen Monat war der Rückgang deutlich. Im weiteren Zeitverlauf nahm die Anahl der Beschwerden dann deutlich langsamer ab.
Bei einer konservativen Schätzung kann davon ausgegangen werden, dass mindestens 10% der Infizierten länger anhaltende Beschwerden im Sinne eines Post-Covid entwickeln.
Ursachen und Riskikofaktoren
Über die Ursachen besteht derzeit noch keine Klarheit. Von einer multifaktoriellen Genese wird allgemein ausgegangen. Risikofaktoren sind laut Studien vor allem weibliches Geschlecht, körperliche Vorerkrankungen, Lungenerkrankungen wie Asthma, Übergewicht. Depressionen, Angsterkrankungen oder traumatischen Vorerfahrungen.
Bei Patienten, die wir sehen, finden wir bei genauer Anamneseerhebung zudem gehäuft Atemnotereignisse in der Vorgeschichte. Etwa nach Badeunfällen, Asthmaattacken, chron. Nasen-Nebenhöhlen-Erkrankungen oder anderen Beeinträchtigungen der Atmung wie schwere Bronchitis oder Lungenentzündung. Auch Angstzustände oder Panikattacken finden sich vermehrt in der Vorgeschichte.
Bleibende körperliche Schäden nach Covid-19 sehen wir im Vergleich zu den erwähnten Faktoren bei unseren Patienten selten. In diese Richtung verweisen auch Untersuchungen, die auf die geringen körperlichen Verändungen finden und eher von biopsychosozialen Faktoren als Ursachen ausgehen.
Crash, PEM, Belastungsreaktion
Cluster im Chaos: Über die Ordnung hinter den Symptomen
Long Covid-kurzgefasst
Post Covid Video
Studienlage Post-Covid und dysfunktionelle Atmung
Im Zentrum der Post-Covid-Symptomatik steht neben der Erschöpfung die anhaltende Dyspnoe. Bis zu 80% der hospitalisierten Patienten berichten davon. Diese zeigt sich häufig als Belastungsdsypnoe nach geringer, z.T. minimaler körperlicher Anstrengung, als Beklemmungsgefühl, dem Gefühl nicht durchatmen zu können oder auch als thorakales Druckgefühl.
Zwar lassen sich messbare Einschränkungen der Lungenfunktion bei 22-56% der Post-Covid-Patienten auch noch nach 6 Monaten nachweisen, doch erklärt das Ausmaß der gefundenen Veränderungen nicht die Stärke der Symptomatik.
Daher wurde bereits 2020 von einer dysfunktionellen Atmung als möglicher (Teil-) Ursache der Beschwerden ausgegangen. In einer Studie auch die Einschränkung der Leistungsfähigkeit mit dem Ausmaß der dysfunktionellen Atmung.
In einer weiteren Untersuchung fand sich bei 20,9% ein auffälliges Ergebnis in dem am häufigsten verwendeten Tests zur Erfassung von dysfunktioneller Atmung (Nijmegen-Fragenbogen). In einer anderen Studie zur Hyperventilation lag der Anteil der Patienten mit Hyperventilation sogar bei 50%.
I.Frésard et al. fanden vor allem bei jüngeren Patienen Hinweise auf eine dysfunktionelle Atmung ohne akute Hyperventilation (d.h. vermutlich chronische Hyperventilation, TW): "Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass dysfunktionelle Atmung ohne Hyperventilation ein wichtiger pathophysiologischer Mechanismus der behindernden Dyspnoe bei jüngeren ambulanten Patienten nach einer SARS-CoV-2-Infektion sein könnte, was ein Merkmal von COVID-19 zu sein scheint, das bei anderen Viruserkrankungen nicht beschrieben wurde." (Übersetzung TW)
Auch von Physiologen wurde auf die Verbindung zwischen dysfunktioneller Atmung und Post-Covid hingewiesen: ("Hyperventilation: A Possible Explanation for Long-Lasting Exercise Intolerance in Mild COVID-19 Survivors?"). Eine weitere Studie zeigte bei 50% der Patienten mit Post-Covid einen Hinweis auf funktionelle Atemstörungen bzw. Hyperventilation.
Die Ausmaß der Hyperventilation mit abgesenktem CO2 (Hypokapnie) zeigte sich als eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung einer beeinträchtigen Atmung.
Auf einen engen Zusammenhang zwischen erniedrigtem CO2-Wert und Covid-19 verweist eine Arbeit von J. Wood am Mount Sinai Hospital, NY. Die untersuchten Patienten wiesen einen auffällig niederigen Wert in den Atemgasen auf.
Online Untersuchung
Bei einer von uns durchgeführten online Umfrage gaben 303 Teilnehmer/innen an, sie hätten eine Covid-19 Erkrankung durchgemacht.
In der Erhebung wurde der Nijmegen-Fragebogen in Kombination mit einer Reihe von Ergänzungsfragen eingesetzt. Unter anderem wurde nach dem Ausmaß der Erschöpfung/Abgeschlagenheit in 5 Stufen (nie bis sehr häufig). Dabei ergab sich ein enger Zusammenhang zwischen der Stärke der Erschöpfung und der Auffälligkeit im Nijmegen Fragebogen.
Die große Mehrheit aller Teilnehmer wiesen deutliche Hinweise auf Atemstörungen auf (Nijmegen größe 22). Dabei lagen die Teilnehmer, die bei der Erschöpfung "nie" angaben, waren auch im Nijmegen Fragebogen unterhalb der Schwelle für eine Atemstörung. Umgekehrt lagen Patienten, die "sehr häufig" unter Erschöpfung litten weit im auffälligen Bereich.
Bei der Korrelation zwischen Erschöpfung und Atemstörungen zeigte der Korrelationskoeffizient einen starken Zuammenhang (0.44).
Neue Theorie zur Fatigue bei Post-Covid
Eine hochspannende Erklärung für die Erschöpfung, die sich sehr gut mit den hier vorstellten Überlegungen deckt, wurde von K. Wirth und C. Scheibenbogen vorgestellt. Hier wird deutlich gemacht, wie sich die Hyperventilation direkt bis auf die Mitochondrien auswirken kann.
Im Video sind diese Zusammenhänge ausführlich erläutert.
Folgen dysfunktioneller Atmung
Bei der dysfunktionellen Atmung zeigen sich Veränderungen bei verschiedenen Variablen: z.B. Atemfrequenz, Atemtiefe, Brust-/Bauchatmung oder verstärkte Mundatmung. Von zentraler Bedeutung dürfte jedoch Verschiebung der biochemischen Regulationskreise sein, die mit hoher Sauerstoffsättigung, erniedrigter CO2-Konzentration in Blut und Atemluft, leicht erhöhtem Blut-pH (Alkalose) und leicht abgesenktem Bikarbonatspiegel einhergeht. Als Folge der Akalose kommt es zu Elektrolytverschiebungen (Abfall von ionisiertem Kalzium, Kalium, Magnesium). Mehr dazu auf diesen Seiten.
Auf diese Folgewirkung des erniedrigten CO2 nach Covid-19 verweisen auch J. Motiejunaite et. al: "Hyperventilationsbedingte Hypokapnie kann eine Vielzahl von äußerst behindernden Symptomen wie Dyspnoe, Tachykardie, Brustschmerzen, Müdigkeit, Schwindel und Synkopen bei Anstrengung verursachen." (Übersetzung TW).
Da eine erniedrigte CO2-Konzentration zu einer zerebralen Minderperfusion führt, kann dieser Mechanismus einen weiteren Teil der Beschwerden erklären (Erschöpfung, kognitive Einschränkung, Gefühl nicht genügend Sauerstoff zu bekommen). Ein verminderter zerebraler Blutfluss mit erniedrigtem CO2 insbesondere im Stehen fand sich in einer kleineren Studie zum Long-Covid-Syndrom. (siehe POTS)
Nach eigenen Erfahrungen mit 158 Long-Covid-Patienten konnten wir beim weit überwiegenden Anteil der Betroffenen entweder ein erniedrigtes pCO2 bei der Blutgasanalyse und/oder der Atemgasanalyse messen bzw. es fanden sich bei der online-Anamneseerhebung deutliche Hinweise auf eine begleitende, chronische Hyperventilation.
Die Atem-Auffälligkeiten (Messwerte bzw. Symptome) treten nach unseren Beobachtungen häufig nicht in Ruhe (Sitzen/Liegen) sondern erst im Stehen, Gehen oder bei milder Hyperventilation auf. Diese Beobachtung wurde auch von anderen Autoren mitgeteilt. Da die Atem- und Blutgase meist in Ruhe bestimmt werden, ist die Häufigkeit der tatsächlichen funktionellen Atemstörungen vermutlich höher als in der Literatur bisher beschrieben.
Es fanden sich Überschneidungen in der Symptomatik und Messwerten mit der posturalen Tachykardie und dem CFS (chronic Fatigue Syndrom). In einer bereits oben erwähnten Arbeit war die Verminderung des zerebralen Blutflusses bei Post-Covid stärker reduziert als bei CFS.
Zusammenfassung
Die bisherigen Forschungsdergebnisse legen nahe, dass eine dysfunktionale Atmung für zentrale Aspekte des Post-Covid-Syndroms (mit-) verantwortlich ist und damit einen vielversprechenden Therapieansatz der für die pulmonale Rehabilitation bietet. C. Scheibenbogen: "Anhaltende Kurzatmigkeit, Müdigkeit und kognitive Symptome bei PCS stehen bei den meisten Patienten nach einer leichten COVID in keinem Zusammenhang mit Organschäden. Hyperventilation bei Belastung und Dysau- tonomie können viele Symptome erklären...Es gibt einige Hinweise darauf, dass Atemtraining die klinische Situation bei PCS verbessern kann."
Diese Erkenntnis teilten auch eine Gruppe von französischen Autoren: " Hyperventilation ist bei Long-Covid häufig und kann eine Erklärung für anhaltende Dyspnoe sowie für die veränderte Lebensqualität sein. Unsere Daten sprechen für ein Screening des Hyperventilationssyndroms und der funktionellen Beeinträchtigung bei ambulanten Patienten mit leichtem Covid-19, da sich diese beiden Komponenten mit ambulanter Rehabilitation verbessern können." (Übersetzungen jeweils TW)
Online-Atem-Training
Eine dysfunktionelle Atmung findet sich nicht nur bei Post-Covid, POTS oder CFS. In den vergangenen 10 Jahren konnten wir bei einer Vielzahl von somatoformen und funktionellen Störungen Hinweise auf z.T. ausgeprägte Veränderungend der Atmung finden. Besonders eng war der Zuammenhang zwischen Atemstörungen und Panikattacken, Vocal-Cord-Dysfunction (VCD), funktionellem Schwindel (PPPD), Derealisation, Reizdarm und somatoformen Schmerzstörungen (z.B. Fibromyalgie, Vulvodynie).
Ausgehend von den Arbeiten von Meuret et al. zur dysfunktionalen Atmung bei Panik und Asthma haben wir in den vergangenen Jahren ein Therapiekonzept entwickelt, mit dem Ziel die veränderten Atemgasparameter zu normalisieren. Im Mittelpunkt steht dabei ein Biofeedbackverfahren, bei dem über eine Atemgasbestimmung der erniedrigte CO2-Spiegel igemessen und dann in kleinen Schritten angehoben wird.
Für dieses Verfahren (Capnometer-assistiertes Atemtraining) liegen Arbeiten vor, die eine Wirksamkeit bei Asthma bronchiale, Panikattacken, körperbezogenen Ängsten und posttraumatischen Belastungsstörungen belegen.
Im Vergleich zu traditionellen Atemtechniken (z.B. nach Buteyko) zeigte das Capnometer-assistierte Atemtraining in einem tagesklinischen Setting deutliche bessere Effekte. Der Anstieg des pCO2 war höher und die Wirkung blieb über die Dauer der Studie von 6 Monaten erhalten, während bei der traditionellen Atemtherapie der Anstieg geringer ist und im Verlauf der Zeit stärker abnahm (s.u.).
Online-Atemtraining zuhause
Während bei den Behandlungen bei uns vor Ort , das Atemtraining in ein intensives multimodales Therapiekonzept integriert ist, haben wir für Patienten, die aus verschiedenen Gründen nicht anreisen können, ein reines Online-Training für zuhause entwickelt. Vor allem der geringere Aufwand, die Möglichkeit zuhause und ggf. auch vor/nach der Arbeit zu trainieren und die Eignung des Verfahrens auch für geschwächte Personen sind für viele Betroffene ausschlaggebend. Nicht zuletzt ist auch der finanzielle Aufwand bedeutend weniger.
Es darf jedoch nicht übersehen werden, dass es bei dieser Form der Therapie nicht um die Vermittlung einer reinen Atemtechnik sondern um eine tiefgreifende Reorganisation von komplexen psychophysiologischen Prozessen geht. Nach unserer Erkenntnis ist so ein online Ansatz bisher nicht realisiert worden.
Verfahren
Zu Beginn erfolgt die diagnostische Einschätzung und Indikationsstellung in einer etwa 30minütigen ärztlichen Videosprechstunde.
Falls das Verfahren für die Betroffenen geeignet ist, wird Ihnen ein Gerät zur Bestimmung des CO2-Gehalts der Atemluft (Kapnograph, Masimo-Corporation) in der Regel für 1-2 Monate zum häuslichen Training zur Verfügung gestellt.
Parallel erhalten die Patienten einen Link für den Zugang zu einer von uns entwickelten Online-Atem-App.
Nach einigen Tage erfolgt eine 30minütige physiotherapeutische Sitzung (durch speziell ausgebildeten Physiotherapeut/innen), um die bis dahin aufgetauchten Fragen zur Nutzung der App und des Geräts zu klären. Diese physiotherapeutische Unterstützung ist nach unserer bisherigen Erfahrung mindestens dreimal notwendig, da es trotz genauer Anleitung in der App häufiger zu Unsicherheiten oder auch Fehlern bei den Übungen kommt. Im Einzelfall können auch weitere Sitzungen nötig sein.
Im Mittelpunkt des Trainings steht unsere App mit der auch online ein mutlimodaler Ansatz verfolgt werden kann. Sie enthält folgende Module:
- Kapnometer-assistiertes Atemtraining
- Vielfältige Atem- und Körperübungen
- Rückatmentechniken
- Entspannungsverfahren (autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, Achtsamkeitsübungen, meditative Techniken)
- Physiotherapeutische Übungen
- Umfangreiche Informationen zu verschiedenen Krankheiten vor allem in Form von Videos.
Die Betroffenen wird empfohlen mehrfach pro Tag zu üben. Bei einer Online-Befragung gaben die Nutzer an, mehrfach pro Tag zwischen 5-15 Minuten mit der App arbeiten. Die gesamte Trainingsdauer schwankte zwischen 15 Minuten und etwa zwei Stunden pro Tag.
Bei einer Umfrage zu einer früheren Entwicklungsstufe der App berichteten 86% der Teilnehmer, App und Kapnograph seien hilfreich oder sehr hilfreich gewesen. Eine aktuelle Untersuchung ist in Vorbereitung.
Derzeitiges Online Angebot
Aktuell haben wir verschieden Apps entwickelt, die auch im Rahmen einer Post-Covid-Online-Therapie eingesetzt werden können.
Im Zentrum steht die oben beschrieben Atem-App.
Es gibt weiterhin eine App für das Traininig des Kreislaufes, sofern Symptome einer posturalen Tachykardie (POTS) bestehen.
Ein umfrangreiches Bewegungsprogramm, das auch für Patienten mit körperlichen Einschränkungen geeignet ist, wurde für die Rheumliga Baden-Württemberg entwickelt.
Auswertung Atem-Online-Training
Ausblick
Folgende weiteren Elemente unseres Online Therapieangebots sind derzeit in Arbeit.
- Geleitetes, stufenweise Kursprogramm über mehrere Wochen
- Stärke Indivualisierung
- Integration von Assessment-Instrumenten
Beispielfilm
Notwendigkeit leicht verfügbarer Therapieverfahren
In Deutschland waren bis Frühjahr 22 mehr als 20 Millionenen Menschen an Covid-19 erkrankt. Selbst wenn von einer konservativen Schätzung ausgegangen wird, bedeuten die Behandlung von 2 Millionen Post-Covid-Patienten eine kaum zu bewältigende Aufgabe. Die BAR-Frankfurt zählt derzeit ca. 35.000 Betten in Kliniken mit Post-Covid-Programmen. Das stellt bereits zwei Drittel der Gesamtkapazität aller Reha-Kliniken dar.
Allerdings gibt es aktuell kein allgemein anerkanntes Therapieverfahren bei Post-Covid. Die Effektivität der derzeit angebotenen Programme ist daher zumindest mit Unsicherheit behaftet.
Hinzu kommt: Selbst wenn sämtliche verfügbaren Therapieplätze mit Post-Covid-Patienten belegt würde und nur jeder Zweite Post-Covid-Patient einen Reha-Platz erhält, würde es fast zwei Jahre dauern, bis der letzte der bis heute Erkrankten einen Therapieplatz eine stationäre Reha erhalte hätte. Doch in der Zwischenzeit dürften viele weitere Millionen der bis heute noch nicht Erkrankten (> 50 Millionen) einen Therapieplatz benötigen.
Ein online Therapieangebot könnte jedoch ein niedrigschwelliges Angebot für viele Betroffene sein, die so ohne lange Wartezeit, in häuslicher Umgebung und möglicherweise auch parallel zur Wiederaufnahme einer Berufstätigkeit eingesetzt werden kann.
Selbst für schwer Betroffene, die nicht rehafähig sind, kann ein online-Angebot eine Möglichkeit sein, das Befinden in kleinen Schritten zu verbessern.
Nicht zuletzt sind online Verfahren preisgünstig und leicht zu skalieren.
12 Wochen Programm - Studie
Wir arbeiten derzeit in Kooperation mit einer deutschen Universität an einer Post-Covid-App. Diese macht sehr gute Fortschritte. Wir werden Sie informieren, wann die erste Beta-Version verfügbar ist.
Für eine begrenzten Anzahl von Patienten können wir bereits jetzt ein strukturiertes 12 Wochen-Programm anbieten.
Wesentliche Elemente:
- Arztgespräch in Woche 1, 6 und 12
- Wöchentliches Coaching in den ersten 6 Wochen, später nach Bedarf
- Wöchentliche unterstützende Telefonanrufe
- Information und Schulung
- Kapnometer unterstützte Atemtherapie
- Entspannungsverfahren
- Kurzzeit-Bewegungstraining unter Vermeidung der post-exertional-malaise
- Kreislauftraining gegen POTS
- Umfangreiche Evaluierung
Aktuelle Studie vorgestellt auf dem Long-Covid-Kongress
38 erwachsene Patienten (Alter ø 47,3 SD 10,6), bei denen zwischen April 2022 und August 2023 mittels kardiopulmonaler Belastungstests ein PCS und ein Hyperventilationssyndrom (HVS) diagnostiziert wurde, wurden in diese Längsschnitt-Follow-up-Intervention einbezogen.
Hyperventilation, Kurzatmigkeit, Schlafqualität, Schritte pro Tag, 5-facher Stehtest, post exertional malaise (PEM) und depressive Symptome (WHO-5) wurden mit Fragebögen erfasst.
Über 12 Wochen wurde ein multimodales Online Training durchgeführt. Kernelemente waren ein App-gestütztes Selbsthilfeprogramm mit Atem- und Entspannungsübungen, Kurzzeit-Bewegungstraining, Kreislauftraining und ein neuartiges CO2-Atembiofeedback.
Wöchentlich wurde ein ca. 30minütiges Online Coaching durchgeführt.
Alle erhobenen Variablen zeigten eine signifikante (p < 0.001) Verbesserungen zwischen den zwei Messzeitpunkten Woche 1 und Woche 12.
Interview mit beteiligten Wissenschaftler
Die Ergebnisse in Detail
Einzelergebnisse
Hier die Einzelergebnisse. Alle Veränderungen waren hochsignifikant (p <0.001)
Testimonials: Stimmen der Teilnehmenden
Weitere Entwicklung
Download: wissenschaftliches Poster
Fallgeschichten
Literatur
S1-Leitlinie Post-COVID/Long-COVID, AWMF, 2021
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