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Schmerzen in Beckenboden, Blase und Genitalien

Unterleibsschmerzen, Chronic Pelvic Pain

Bis zu 25% der Frauen im gebärfähigen Alter leiden an chronischen Schmerzen im Beckenbereich. Bei Männern liegt dieser Anteil etwas niedriger. 

Es gibt im Becken zahlreiche Organe auf engem Raum: Blase, Harnröhre, Enddarm, Scheide usw. Alle Organe können sich z.B. durch Bakterien entzünden, was klar definierte und unterscheidbare Krankheitsbilder hervorruft. 

Doch es gibt Schmerzen, die weit weniger gut beschreibbar, aber gleichwohl quälend sind. Es handelt sich dabei um chronische Beschwerdebilder mit geringer Besserungstendenz, die von verschiedenen Organen ihren Ausgangspunkt nehmen können und in ein ähnliches Krankheitsbild führen, das als chronisch urogenitaler Schmerz oder "chronic pelvic pain" (pelvic=Becken) bezeichnet wird. 

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Beschwerden

Symptome

 

  • Schmerzen über mehr als 6 Monate
  • Oft diffus und schlecht lokalisierbar 
  • Schmerzcharakter: von dumpf-ziehend bis stechend
  • Schmerzdauer: von kurzen Krämpfen bis Dauerschmerzen 
  • Druck und Schweregefühl im Becken
  • Beschwerden beim Wasserlassen
  • Beschwerden beim Verkehr
  • Reizdarmbeschwerden: Verstopfung, Durchfall, Blähungen, Schmerzen
  • Schlafstörungen, Angst, depressive Verstimmungen
  • Allgemein Überempfindlichkeit

Fast alle Patienten berichten, dass

  • die üblichen Behandlungen (von Medikamenten bis Operationen) nur wenig oder gar nicht helfen. 
  • eine organische Ursache für die Beschwerden nicht gefunden, obwohl immer wieder diagnostiziert worden sei
  • sie in ihrer seelischen Befindlichkeit sehr beeinträchtigt seien
  • sie auch in ihren allgemeinen Aktivitäten eingeschränkt seien
  • auch die Partnerschaft durch Beschwerden in Mitleidenschaft gezogen werde. 

Auslöser

Endometriose

Das Endometrium ist die innere Schleimhaut der Gebärmutter (Uterus). Diese Schleimhaut kann sich jedoch in Form von "Inseln" auch an anderen Stellen des Körpers finden. Meist ist es die Bauchhöhle, vor allem das Becken. Allerdings kann es auch einmal ein entferntes Organ wie die Lunge sein. Diese Schleimhaut-Inseln wachsen und schrumpfen im Rhythmus des weiblichen Zyklus. 

Die Endometriose ist häufig. Ca. 10% aller Frauen im gebärfähigen Alter sind betroffen. Die Größe der Endometrium-Inseln schwankt von Linsengröße bis Orangengröße.  Nach der Menopause (Wechseljahren) klingen die Beschwerden ab. 

Häufig löst die Endometriose verstärkte Regelschmerzen aus. Neben Bauchschmerzen sind auch Schmerzen im Rücken oder Schmerzen beim Verkehr häufig. Zwischen der Anzahl und Größe und den Beschwerden besteht kein fester Zusammenhang. Im Gegenteil, bei einer Bauchspiegelung findet man häufig zahlreiche Endometrium-Herde bei Frauen, die überhaupt keine Beschwerden haben. Doch es gibt auch den umgekehrten Fall: heftige Schmerzen bei geringem Befund. Dabei wird diskutiert, ob Wassereinlagerungen im Bauchraum die Symptome verstärken können.

Die Therapie erfolgt medikamentös (z.B. Hormone) oder chirurgisch. Ein vollständiges Entfernen aller Endometrium-Herde ist oft nicht möglich. 

Verwachsungen, Narben

Verwachsungen (Adhäsionen, Briden) sind Narben im Bindegewebe des Bauchraumes. Sie können sich z.B. im Anschluss an eine Bauchoperation (Entzündungen) zwischen den inneren Organen bilden. Meist machen sie keine Beschwerden. Sie können jedoch – bei ungünstiger Lage  oder erhöhter Sensibilität – Schmerzen oder Krämpfe verursachen.

In seltenen Fällen kann der Darm völlig abgeschnürt werden. Es kommt zum Darmverschluss (Ileus), der operativ beseitigt werden muss. 

Doch immer wieder stellt sich die Frage, ob tatsächlich die Verwachsungen die Ursache der Beschwerden sind oder ob man nur Verwachsungen bei Menschen mit Unterleibsschmerzen zufällig feststellt. In einer englischen Studie konnten bei 100 Frauen mit und ohne Verwachsungen keinerlei Unterschiede bezüglich dieser Symptomatik gefunden werden. Offenbar haben die Schmerzen andere Ursachen. 

Vestibulitis

Vestibulitis oder fokale Vulvitis ist eine äußerst schmerzhafte Entzündung der äußeren Geschlechtsorgane der Frau  (innere und äußere Schamlippen, Klitoris, Scheidenvorhof). Oft ist der Scheidenvorhof gerötet. Bereits minimale Berührung löst einen heftigen Schmerz aus. Fahrradfahren, das Tragen enger Hose oder auch der Verkehr sind nicht möglich. 

Die Ursache ist unklar. Gehäufte Infektionen kommen in der Vorgeschichte vor, sind aber nicht die einzigen Auslöser. 

Die Therapie ist schwierig, oft nicht erfolgreich. Häufiger wird das überempfindliche Gewebe operativ  und umfangreich entfernt. 

Interstitielle Zystitis

Es handelt sich um eine chronische Entzündung der Blase, die nicht durch Bakterien hervorgerufen wird. Man findet einen gestörten Aufbau der Blasenschleimhaut, die für Schadstoffe durchlässiger ist.

Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu einer Verhärtung (Fibrosierung) der Blasenwand und zu einer zunehmenden Schrumpfung.

Hauptsymptome sind permanenter Harndrang, was vor allem nachts quälend sein kann, und Schmerzen.  Bis zu 60-mal am Tag müssen die Betroffenen zur Toilette gehen.

Eine klare Ursache ist nicht erkennbar. Die Therapie ist schwierig.

Chronische Prostatitis

Im Anschluss an eine akute Prostatitis, d.h. an eine bakterielle Entzündung der Prostata mit Fieber und heftigen Schmerzen, kann es zur Entwicklung von chronischen Beschwerden kommen, ohne dass Erreger feststellbar wären.

Diese Beschwerden müden dann in ein chronisches Schmerzsyndrom, das von anderen Formen des urogenitalen Schmerzes kaum unterscheidbar ist. Auch hier ist die Therapie mit Antibiotika/Schmerzmitteln in der Regel wenig erfolgreich. 

Reizdarm

Hierzu dürfen wir auf die umfangreiche Darstellung auf dieser Seite verweisen. 

Unterleibsschmerzen gehen sehr häufig mit einem Reizdarm einher. In einer Studie an 798 Frauen mit Schmerzen im Unterleib hatte die Hälfte auch ein Reizdarmsyndrom. 

Schlafstörungen Depressionen Ängste

Chronische Schlafstörungen, depressive Verstimmungen und Ängste sind ebenfalls Risikofaktoren, die Unterleibsschmerzen begünstigen. Allerdings ist hier der Zusammenhang anders als bei den oben aufgeführten Erkrankungen. 

Diese Krankheitsbilder senken die Reizschwelle unspezifisch, sie machen also "empfindlicher", was nichts mit Einbildung zu tun hat. 

Ein hohes Risiko für Unterleibsschmerzen tragen auch Betroffene, die einen sexuellen Missbrauch entweder in der Kindheit oder als Erwachsene erlitten haben. Die Erklärung hierfür liegt auf der Hand. 

Entstehung

Örtliche Überempfindlichkeit - periphere Sensitivierung

Am Anfang der chronischen Beschwerden steht in der Regel ein örtlicher Schmerz, z.B. akute Prostatitis, Scheidenpilze, Entzündungen der Vulva, Blasenentzündungen oder Störungen im Enddarm. 

Dauern diese Schmerzen über längere Zeit an, kommt es zu einer örtlichen Sensibilisierung. Das Gewebe wird überempfindlich. Ein Prozess, der sehr häufig bei chronischen Reizungen abläuft. 

Besonders ausgeprägt ist die Sensibilisierung, wenn Reizungen an mehreren Stellen im Unterleib vorhanden sind. In einer amerikanischen Untersuchung an Ratten konnte festgestellt werden, dass die sog. viszeralen Nerven (Eingeweide-Nerven) dann besonders gereizt sind, wenn mehrere Beschwerdearten gleichzeitig vorhanden sind. ( Ethn. dis. 2008 Spring;18(2 Suppl 2):S2-20-4) 

D.h. liegt gleichzeitig ein Reizdarmsyndrom vor, dann wirkt sich z.B. eine chronische Blasenentzündung wesentlich stärker aus. 

Schmerzverstärkung

Neben diesen lokalen Reizen gibt es jedoch unspezifische Verstärkungsmechanismen: Dies sind vor allem Angst, Depressivität, Schlafstörungen und chronischer Stress. Alle diese Faktoren erhöhen die Sensibilität ganz allgemein. 

Werden also die Schmerzen mit starker Angst oder mit Befürchtungen verbunden, werden sie stärker wahrgenommen.

Zentrale Überempfindlichkeit - zentrale Sensitivierung

Im weiteren Verlauf setzt ein Prozess ein, der am besten mit „zentraler Sensitivierung“ beschrieben wird. Gemeint ist damit Folgendes: 

Unser Gehirn muss sich unentwegt mit dem Einstrom von Signalen aus dem Körper beschäftigen. Es gibt wohl einige Dutzend Millionen Sensoren im Körper, die mehr oder weniger regelmäßig Signale zum Gehirn schicken. Würden wir all dies gleichzeitig wahrnehmen, wären wir hoffnungslos überfordert. 

Also „wehrt“ sich das Gehirn und schickt dämpfende Signale ins Rückenmark und zu den peripheren Nerven, um so die Informationsflut einzuschränken und gleichzeitig nur die wichtigsten Impulse durchzulassen. 

Dauerschmerzen – gleichgültig aus welcher Region – haben die Eigenschaft, diese Dämpfungsfähigkeit zu erschöpfen. 

Jedermann kennt dieses Phänomen aus dem Alltag. Ist man gezwungen, in einer lauten Umgebung eine konzentrierte Arbeit zu erledigen, gelingt das nur begrenzte Zeit. Irgendwann ist man nicht mehr in der Lage, den Umgebungslärm auszublenden. Man kann auch sagen, die Reizschwelle ist gesunken, der gleiche Lärmpegel wird als viel unangenehmer wahrgenommen. 

So auch bei chronischem Schmerz. Dauert er über längere Zeit, dann sinkt die Reizschwelle, und wir empfinden das Störsignal als schmerzhafter als zu Beginn. 

Selbstverstärkender Teufelskreis

Dauern die Beschwerden über lange Zeit, kann es zu einem Teufelskreis kommen. Dauerschmerzen senken die Schmerzschwelle und dies führt zum Einstrom von mehr Schmerz-Signalen. 

Es ist fast wie bei einem Boot mit Schlagseite. Je stärker diese ist, desto mehr Wasser strömt ein. Das Wasser wiederum verstärkt die Schieflage...

Aus diesem Teufelskreis kommen die Betroffenen in der Regel nicht mehr aus eigener Kraft heraus. 

Therapie

Liest man die Literatur zur Therapie der chronischen Unterleibsschmerzen, so findet man schnell eine Gemeinsamkeit: Die Schmerzen gelten als ausgesprochen schlecht therapierbar. Ob chronische Prostatitis, Vulvodynie, Vestibulitis oder Reizblase - alle Krankheiten gelten als therapeutisch „undankbar“. 

Wie bei anderen funktionelle Beschwerden

Der Grund ist vergleichsweise einfach. Die Beschwerden sind nicht (oder nur in geringem Ausmaß) durch eine Veränderung des örtlichen Gewebes bedingt. Die eigentliche Ursache liegt in der Veränderung der peripheren und/oder zentralen Reizschwelle. Die Folge ist eine übermäßige Sensitivierung, also eine reale (keine eingebildete) Überempfindlichkeit der entsprechenden Region.

Diese Art der Veränderung kann man bei der körperlichen Untersuchung schlecht oder überhaupt nicht erkennen, sie stellen sich auch nicht im Röntgenbild, Ultraschall oder bei Laboruntersuchungen dar. 

Dementsprechend bewirken auch örtliche Behandlungen nur selten eine Besserung, was für Ärzte und Patienten gleichermaßen frustrierend ist. 

Zu häufig tendiert man dann in der Medizin dazu, die Symptome, die keine eindeutige Ursache zu haben scheinen, allein auf seelische Faktoren zurückzuführen. Den Betroffenen wird empfohlen, einen Psychotherapeuten oder Psychiater zu konsultieren. Erhält man dort lediglich Medikamente, z.B. Antidepressiva, ändert das nur selten etwas an den Schmerzen. Manchmal sind die Nebenwirkungen stärker als die Symptomerleichterung. 

Natürlich haben Schmerzen auch seelische Ursachen. Wie erwähnt verstärken Angst, innere Spannung, chronischer Stress oder Depressionen eine Schmerzerkrankung. Insofern kann es sehr sinnvoll sein, psychotherapeutische Elemente in ein umfassenderes Behandlungskonzept einzufügen. Psychotherapie allein und insbesondere eine ausschließliche Behandlung mit Antidepressiva (Medikamenten gegen Depressionen) führen allerdings nur sehr selten zum Erfolg.   

"Goldstandard" multimodale Therapie

Erfolgreiche therapeutische Strategien gehen jedoch einen etwas anderen Weg. Man versucht, die gesenkte Reizschwelle schrittweise anzuheben, um auf diese Weise zu nachhaltiger Beschwerdefreiheit zu kommen. Dabei sind vor allem multimodale (multi=viele, modus=Art und Weise) Therapieverfahren wirksam, die auf mehr als ein Therapieverfahren setzen. 

Dilemma

Eine der großen Schwierigkeiten bei der Therapie von Unterleibsschmerzen ist, dass die naheliegenden Therapieverfahren weitgehend wirkungslos sind, ja, die Beschwerden sogar noch verschlimmern können. 

Wenn z.B.  heftige Beschwerden bei Vulvodynie oder Vestibulitis bestehen, dann führen viele lokale Therapien zu einer Verschlechterung der Beschwerden. Durch die Behandlung  oder diagnostische Eingriffe wird die Reizschwelle nur weiter gesenkt und so die Schmerzen weiter verstärkt. 

Diese Tatsache versetzt viele Betroffene in große Ratlosigkeit, da sie sich fragen, was sie denn überhaupt noch tun können. Oft ist die Dammregion so schmerzhaft, dass jede Berührung - geschweige denn Behandlung - Schmerzen verursacht. 

Direkt oder über Bande?

Wie oben dargestellt, treten die meisten Arten von Unterleibsschmerzen nicht völlig isoliert auf. Sie sind oft begleitet von anderen Schmerzen oder Erkrankungen, die sie mitbedingen bzw. verstärken. Für die Betreffenden ist es schlimm, so viele Beschwerden zu haben. Für die Therapie kann diese Tatsache jedoch äußerst produktiv genutzt werden. 

Leidet man unter mehreren Arten von Schmerzen, (z.B. Rückenschmerzen und Schmerzen im Unterleib), wird man feststellen, dass diese Schmerzen oft gemeinsam zu- oder abnehmen. 

Es kann sein, dass eine Region (wie Damm/Vulva/Anus) so extrem sensibilisiert ist, dass jede Therapie hier unmöglich ist. In solchen Fällen wird man versuchen, zuerst andere Schmerzen vorrangig zu behandeln, also z.B. Rückenschmerzen oder Darmbeschwerden. 

Gelingt es, diese anderen Beschwerden zu lindern, stellt man oft überrascht fest, dass auch die „eigentlichen“ Schmerzen besser geworden sind. Kurz: Die Schmerzschwellen in unterschiedlichen Bereichen sind miteinander verknüpft. So führen scheinbare Umwege schneller zum Ziel. 

Multimodale Therapie

Im klinischen Alltag liegen meist mehr als zwei Symptomatiken vor. Oft sind es zahlreiche Beschwerden, unter denen die Betroffenen leiden. Die ärztliche Kunst besteht darin, wesentliche Beschwerden in der richtigen Reihenfolge zu behandeln. Verordnet ein Arzt zu viele oder die falschen Verfahren, nehmen die Symptome zu, setzt er zu wenige oder die falschen an, werden sie nicht besser. 

Wie eine Behandlung im Detail gestaltet wird, hängt vom Einzelfall ab. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass die Schlafqualität, der Zustand des Magen-Darm-Traktes, das Freisein von Muskel- oder Gelenkschmerzen  und die Reduktion von Angst in den meisten Fällen wesentliche Therapieelemente darstellen. 

Viele Betroffene klagen über vermehrte Kälte- und/oder Wärmeempfindlichkeit. Dies hat meistens nichts mit dem Körpergewicht zu tun, sondern mit der gesenkten Reizschwelle für Wärme- und Kältereize. Gelingt es, die Reizschwelle anzuheben (durch Wärme- und Kältetherapie im Wechsel), hat dies auch eine Auswirkung auf die Schmerzschwelle, die allgemeine Überempfindlichkeit lässt nach. Eine Tatsache, die man früher gerne als „Abhärtung“ oder „roborierende“ Maßnahmen bezeichnet hat. 

Ebenso wichtig: Atemtherapie. Hier finden wir fast immer Auffälligkeiten vor allem in Form einer beschleunigten, unruhigen Atmung. Auch wegen des engen Zusammenhangs zwischen Beckenboden und Zwerchfell, die sich als Antagonisten gegenüberstehen, wirkt sich Atemtherapie hier sehr günstig aus. 

Dauer

Haben sich die Beschwerden über längere Zeit chronifiziert, sind häufig Intensivbehandlungen notwendig, um den Teufelskreis der Schmerzen wirkungsvoll zu durchbrechen. Aus unserer Erfahrung sind 2-3-wöchige Behandlungen sinnvoll, um deutliche Therapiefortschritte zu erzielen.

Je nach Möglichkeiten erweitern wir dann die Therapieabstände bzw. stellen ganz auf Selbsthilfe oder Therapie am Wohnort um. 

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