1.Leiden Sie unter einem Fibromyalgie Syndrom? Ja, von einem Arzt sicher festgestellt
Es wurde der Verdacht darauf geäußert
Nein, nicht sicher festgestellt, aber ich vermute es
Ich weiß es nicht genau

2.Meine Schmerzen sind derzeit:

"0"= keine Schmerzen, "10" = stärkste Schmerzen

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3.Sie besonders empfindlich gegenüber Kälte

"0" = überhaupt nicht, "10" = extrem empfindlich

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4.... Wärme 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5....Berührung? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6....Druck 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7....Licht 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8....Lärm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9....Geruch 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10....Geschmack 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11.Ich leide unter Völlegefühl, Blähungen, Verstopfung oder Durchfall

0= überhaupt nicht, 10 = ja, extrem

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12.Ich leide unter einer Reizblase

(häufiger starker Drang zur Toilette zu gehen, wobei nur wenig Wasser vorhanden ist)

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13.Ich leide unter Schwindel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14.Ich leide unter einem Reizhusten 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15.Ich bin ängstlich oder schreckhaft (geworden)

0=überhaupt nicht, 10 = extrem

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16.Ich fühle mich bedrückt oder depressiv 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

17.Ich leide unter Schlafstörungen

0=überhaupt nicht, 10 = ja, extreme Schlafstörungen

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18.Ich fühle mich sehr erschöpft 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10