1. Ist bei Ihnen bereits eine Fibromyalgie diagnostiziert? ja nein
Wer hat die Diagnose gestellt?
Wenn ja, wann wurde diese Diagnose gestellt? Monat: Jahr:
Wenn ja, wann traten die ersten Symptome auf? Monat: Jahr:.
2. Ist Ihr Arbeitsplatz gefährdet ? ja nein
Wenn ja:betriebsbezogen wegen der Fibromyalgie
wegen anderer Krankheiten wegen sonstiger Gründe
3. Sind Sie zur Zeit aufgrund Ihrer Schmerzen arbeitsunfähig(krank geschrieben? ja nein
Wenn ja, seit wann? TagMonat:Jahr:
4. Wie viele Tage/Monate waren Sie in den letzten 6 Monaten wegen Ihrer Schmerzen/Beschwerden arbeitsunfähig?
Tage: Monate:
5. Liegt bei Ihnen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bzw. ein Grad der Behinderung (GdB) vor oder haben Sie einen Antrag auf diese gestellt? ja nein
Wenn ja:
Wegen Fibromyalgie: beantragt ja Wenn entschieden,wieviel Prozent %
Wegen anderer Erkrankungen: beantragt ja Wenn entschieden, wieviel Prozent %
6. Haben Sie einen Rentenantrag gestellt, der noch nicht entschieden ist ? ja nein
Wenn ja: Wegen Fibromyalgie wegen anderer Erkrankungen
Beabsichtigen Sie, einen Rentenantrag zu stellen? ja nein
7. Beziehen Sie derzeit eine Rente? ja nein
Wenn ja:,
wegen Fibromyalgie; auf Zeit endgültig seit wann:(Jahr)
wegen auf Zeit endgültig seit wann:(Jahr)
wegen Erreichen der Altersgrenze
Vorgezogenem Altersruhegeld
Wegen Erwerbsunfähigkeit
Wegen Berufsunfähigkeit
BG-Rente
8. Wie oft haben Sie Ihren persönlichen Arzt (Hausarzt, Internisten, Orthopäden) wegen nicht erfolgreicher Behandlung gewechselt?
Ich habe keinen persönlichen Arzt und konsultiere immer verschiedene Ärzte
Ich habe meinen persönlichen Arzt mal gewechselt.
9. Wie häufig haben Sie in den letzten 6 Monaten wegen Ihrer fibromyalgiebedingten Beschwerden Ihre/n behandelnde/n Arzt/Ärzte aufgesucht?
Noch keinen ca. Mal.
10. Wie häufig wurde bei Ihnen in den letzten 6 Monaten wegen Ihrer fibromyalgiebedingten Beschwerden Krankengymnastik oder Massagen durchgeführt?
Noch nie ca. Mal
11. Wie häufig wurden bei Ihnen in den letzten 6 Monaten wegen Ihrer fibromyalgiebedingten Beschwerden Akupunktur durchgeführt?
Noch nie ca. Mal
12. Wie häufig haben Sie in den letzten 6 Monaten wegen Ihrer fibromyalgiebedingten Beschwerden einen Heilpraktiker aufgesucht?
Noch nie ca. Mal
13. Wie viele verschiedene Medikamente haben sie in den letzten 6 Monaten ungefähr eingenommen?
Keine Medikamente ca. Medik.
14. Wie häufig wurden bei Ihnen in den letzten 6 Monaten wegen Ihrer fibromyalgiebedingten Beschwerden Behandlungen Laboruntersuchungen durchgeführt?
Noch nie ca. Mal.
15. Wie häufig wurden bei Ihnen in den letzten 6 Monaten wegen Ihrer fibromyalgiebedingten Beschwerden Behandlungen Röntgenuntersuchungen durchgeführt?
Noch nie ca. Mal.
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17. Wie häufig wurden bei Ihnen in den letzten 6 Monaten wegen Ihrer fibromyalgiebedingten Beschwerden Behandlungen Ultraschalluntersuchungen durchgeführt?
Noch nie ca. Mal.
18. Wie viele Ärzte insgesamt haben Sie schätzungsweise wegen Ihrer fibromyalgiebedingten Beschwerden aufgesucht?
Noch nie ca. Ärzte
19. Wie viele Tage wurden Sie ungefähr wegen fibromyalgiebedingten Beschwerden im Krankenhaus behandelt?
Noch nie ca. Tage
20. Wie viele Kuren (Rehabilitationsmaßnahmen) wurden bei Ihnen wegen Ihrer fibromyalgiebedingten Beschwerden durchgeführt?
Keine Kuren ca. Mal
21. Welchen Betrag an Eigenleistungen haben Sie wegen Ihrer fibromyalgiebedingten Beschwerden bisher etwa aufgebracht (Leistungen, die nicht von der Krankenkasse ersetzt wurden)?
Nichts ca. DM
22. Klicken Sie bitte an, wie wohl Sie sich insgesamt fühlen (alle Beschwerden zusammengefasst):
Insgesamt fühle ich mich derzeit körperlich
sehr wohl sehr unwohl
(klicken Sie je nach Befinden mehr links oder rechts)
Insgesamt fühle ich mich derzeit seelisch:
sehr wohl sehr unwohl
(klicken Sie je nach Befinden mehr links oder rechts)
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