Sonderdruck aus „Der medizinische Sachverständige", 93. Jahrgang, Heft6, November/Dezember 1997, Seiten 193-195 Gentner Verlag Stuflgart, Posffach 101742, D-70015 Stuttgart


Hessisches Amt für Versorgung und Soziales Gießen, Versorgungsärztlicher Dienst (Leiterin Med. Dir. Dr. S. Schinke)

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Hans-Dietrich Berger FA. f. Inn. Med./Rheumatologie Hessisches Amt für Versorgung und Soziales Gießen

Südanlage 14a, 35390 Gießen


Dr. med. H.-D. Berger


Die gutachtliche Beurteilung des Fihromyalgiesyndroms nach sem Schwerbehindertengesetz im Spannungsfeld zwischen psychischen und auf die Stütz- und Bewegungsorgane bezogenen Funktionsminderungen

Zusammenfassung Die generalisierte „Fibromyalgie" oder „Tendomyopathie" gehört als nichtentzündliches chronisches Schmerzsyndrom zu den häufigsten Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises. Neben den schmerzbedingten Funktionsminderungen der Stütz- und Bewegungsorgane sind häufig verschiedene vegetativenund funktionelle, oft auch psychopathologische Befunde zu beobachten. Kenntnisse über die generalisierte Tendomyopathie erleichtern eine sichere Diagnosefindung und den Verzicht auf teure und oftmals unnötige diagnostische und therapeutische Verfahren. Häufig spiegelt sich die vermeintliche ungerechte Beurteilung bei der Begutachtung in einer erhöhten Widerspruchsneigung wider. Der Beitrag soll der Objektivierung der Untersuchungsbefunde sowie deren gutachtlicher Interpretation und Bewertung dienen.

Patientengüt, Symptomatologie und Diagnostik

Die Prävalenz der generalisierten Tendomyopathie wird von Jacobsson mit 1 Prozent angegeben. In der Häufigkeit ist das Fibromyalgiesyndrom somit als „Volkskrankheit" anzusehen und etwa der Häufigkeit des Diabetes mellitus gleichzusetzen. Neuere Untersuchungen in Form von Querschnittsstudien ergeben eine Streuung zwischen 0,7 bis 3,2 Prozent, wobei Frauen wesentlich häufiger als Männer betroffen sind. Müller [41 beschreibt eine Geschlechtsverteilung mit einem Verhältnis Frauen zu Männern von 5,7 zu 1. Der Häufigkeitsgipfel dieser Erkrankung beginnt meist jenseits des 35. Lebensjahres Die hohe Prävalenz und der noch mangelnde Bekanntheitsgrad sowie die unklare Genese führen zu einem hohen und oftmals nicht gerechtfertigten diagnostischen Einsatz.

Die klinische Diagnose der Fibromyalgie ist einfach und beruht auf zwei Hauptkriterien:

1. Sich über mehrere Bereiche des Kör-
pers erstreckende Schmerzen.

2. Eine gesteigerte Druckschmerzhaftigkeit bestimmter Schmerzpunkte, den „tender points".

Dem Neurologen ist bekannt, daß die individuelle Schmerzverarbeitung des Einzelnen sehr unterschiedlich sein kann, dennoch ist die Dokumentation des Schmerzes in individunmbezogenenSchmerzskalen zur Verlaufsbeobachtung und zur Uberprüfung der Therapieeffizienz hilfreich.

Die Druckschmerzhaftigkeit der verschiedenen Druckpunkte, die besonders im Bereich der Sehneninsertionen, im Verlauf und am Ubergang der knöchernen in die knorpeligen Anteile der Rippen lokalisiert sind, läßt sich mit Fingerdruck oder der Verwendung eines exakt dosierbaren Dolorimeters nachweisen [3].

Als standardisierter Fingerdruck wird ein Druck von etwa 4 kg pro festgelegtem Druckpunkt verlangt. Nach interna

- über 2 kg Druck Schmerzen auslösen und

- mehr als 12 der geprüften 24 Punkte

druckschmerzhaft sind.

Retrospektiv könnten Lumbalgien und Zervikalgien als Initialsyndrom angesehen werden, denn fast immer ist in der Anamnese ein unilokulärer Beginn zu erfahren. Erst wesentlich später ist eine allgemeine Generalisierungstendenz nachweisbar. Raspe [6] hat einen durchschnittlichen Zeitraum bis zur Generalisierung von 7,3 Jahren festgestellt. Neben den beiden wichtigsten diagnostischen Hauptkriterien (generalisierter Schmerz und positive tender points) bestehen noch eine Reihe an vorwiegend vegetativen Nebenkriterien. Hierzu zählen nach Müller [4] Schlafstörungen, Mundtrockenheit, Hyperhidrosis, orthostatische Probleme, Tremor, Magen- und Darmbeschwerden, Globusgefühl, funktionelle Atembeschwerden, Herzbeschwerden, Dysästhesien, Dysurie, Kopfschmerzen und Migräne.

Es hat sich gezeigt, daß Patienten, die über 7 der 14 abgefragten bzw. untersuchten vegetativen und funktionellen Symptome aufweisen, nur selten an einer isolierten Lumbalgie leiden und eher der Gruppe der generalisierten Tendomyopathie zuzuordnen sind.

Die Symptomatik der sogenannten vegetativen Zeichen kann insbesondere dann einen hohen diagnostischen Stellenwert besitzen, wenn die Anzahl der auffälligen tender points im Grenzbereich liegt.

Ebenso wie bei anderen chronischen Schmerzsyndromen sind auch bei der Fibromyalgie häufig eine Reihe von psychischen Störungen zu beobachten. Angst, Depressionen, Spannungszustände und neurotische Störungen sind nicht selten.

Psychische Störungen stellen wichtige diagnostische „Neben"-kriterien dieser Erkrankung dar. Die vom American College of Rheumatologie aufgestellten diagnostischen Kriterien zur Fibromyalgie sind in vielfältigen Veröffentlichungen zum Thema mitgeteilt worden und werden vom Verfasser nicht nochmals dargestellt.

Laboruntersuchungen zeigen keine gesetzmäßigen Auffälligkeiten, vor allem sind die serologischen Entzündungswerte nicht pathologisch verändert.

Die Fachwelt streitet sich noch über die Wertigkeit einer gelegentlich feststellbaren IgG-Erhöhung und über eine manchmal nachweisbare Erniedrigung

des Serumserotonins. Diese Serumkriterien sind jedoch nach heutigem Stand kein verläßliches Maß für die Aktivität der Erkrankung [5].

Differentialdiagnostik

Die bei der Differentialdiagnostik oftmals vorhandene klinische Unsicherheit spiegelt sich in erhöhtem Einsatz chemischtechnischer Untersuchungsverfahren wieder. Dabei gilt es, die primäre Form dieser Erkrankung, deren Ursachen noch nicht erkannt sind, von den sekundären Formen abzugrenzen. Die zusätzliche psychische Alteration der Betroffenen ist - obwohl sie eine diagnostische Hilfe darstellt - ein eigentlich untergeordnetes Element. Zur Abgrenzung einer primären von einer sekundären Fibromyalgie ist immer nach begünstigenden Mechanismen zu fahnden. Eine differentialdiagnostische Abgrenzung des Fibromyalgiesyndroms von anderen weichteilrheumatischen Erkrankungen (insbesondere gegenüber der Polymyalgia rheumatica und der Polymyositis - einer besonderen Form der Mischkollagenosen) ist besonders wichtig, da sich daraus entscheidende therapeutische und auch prognostische Konsequenzen ergeben.

Das sogenannte Müdigkeitssyndrom läßt sich oftmals schwer von der Tendomyopathie abgrenzen - auch beim „Müdigkeitssyndrom" werden Haupt- von Nebenkriterien unterschieden. Das klinische Bild ist jedoch zum Teil different. In älteren Lehrbüchern wird häufig der Begriff des „psychogenen Rheumatismus" verwendet. Zwischen der Fibromyalgie und diesen Erscheinungsformen gibt es fließende Ubergänge und es wird deutlich, daß die Fibromyalgie im Zusammenhang mit psychosomatischen Erkrankungen zu sehen ist. Beim zusätzlichen Vorlie~en bestimmter funktioneller Syndrome wie Dysmenorrhoe, Colon irritabile oder Schlafstörungen muß immer an eine Fibromyalgie gedacht werden.

In mehreren Studien war der Anteil der als „psychisch gestört" klassifizierten Patienten in der Fibromyalgiegruppe mit bis zu einem Drittel gegenüber Kontrollgruppen mit entzündlichen rheumatischen Gelenkerkrankungen erhöht. Raspe und Kalaza [7] fordern, daß die psychische Situation von Fibromyalgiekranken primär als die eines chronisch Schmerzkranken zu betrachten ist. Gelegentlich aufgestellte Hypothesen, daß chronische Schmerzen ohne organisches Korrelat Ausdruck einer zugrundeliegenden depressiven Störung seien, hat sich für die

Gruppe der Fibromyalgiepatienten empirisch bisher nicht bestätigen lassen. Neben ihrer möglichen Rolle als prädisponierende Faktoren werden psychische Aspekte verstärkt im Kontext des Chronifizierungsprozesses der Schmerzen betrachtet. Diagnostische Unsicherheit und divergierende Behandlungsansätze führen zur Unzufriedenheit der Betroffenen, und die Folgen des langen Leidens bedingen eine depressive und/oder hypochondrische Neurotisierung.

Sozialökonomische Relevanz

Diagnostische Unsicherheiten und ätiologische Unklarheiten verursachen gehäuft einen enormen und nicht erforderlichen apparativen Aufwand bei der Diagnosefindung. Umfangreiche Laboruntersuchungen, Röntgenuntersuchungen bis hin zur Magnetresonanztomographie, mehrfache Endoskopien, Sonographien und Biopsien sind nicht selten.

Der notwendige interdisziplinäre therapeutische Ansatz umfaßt eine breite Palette an schmerzlindernden, muskelrelaxierenden, nichtsteroidalen und steroidalen Medikamenten. Psychopharmaka werden mit wechselndem Erfolg eingesetzt. Unterschiedlichste physikalische Behandlungsformen (als Dauer- oder alternierende Behandlungen) und Psychotherapien in allen möglichen Varianten verdeutlichen die breite und auch kostenintensive Behandlung der Fibromyalgiepatienten. Im Vordergrund steht dabei immer die Behandlung des chroni,chen Schmerzzustandes.

Bei der Fibromyalgie besteht aufgrund der jahrelangen Anamnese und Progredienz - selbst unter Ausschöpfung aller interdisziplinären Bemühungen - eine ausgeprägte Tendenz zur Berentung; vorangegangene medizinische und/oder berufliche Rehabilitationsmaßnahmen sind häufig nicht effektiv bzw. von kurzer Dauer. Auf die häufig vorhandene Forderungshaltung der Betroffenen wurde bereits hingewiesen.

Begutachtung

Der jahrelange Leidensdruck der Betroffenen, die bislang ineffektive interdisziplinäreTherapie, die Unzufriedenheit über ihre Situation und eine zunehmende Öffentlichkeitsarbeit von Verbänden und Selbsthilfegruppen lassen den Gutachter in nicht seltenen Fällen vor einem aggressiven und massiv fordernden Antragsteller stehen. Dennoch darf sich der Gut

achter davon nicht beeinflussen lasser hat seine Beurteilung allein an

tatsächlich vorliegenden Befunden u Beachtung der geltenden Begutachtu grundsätze auszurichten.

Als Behinderung nach dem Schwer hindertengesetz (SchwbG) ist die A wirkung einer nicht nur vorübergehen~ Funktionsbeeinträchtigung anzuseh die auf einem regelwidrigen körpe chen, geistigen oder seelischen Zust; beruht und einen Grad der Behinderung(GdB) von wenigstens 10 bedingt. Da sind auch Schmerzen zu berücksichtig Die in der GdB/MdE-Tabelle der „~ haltspunkte für die ärztliche Gutach tätigkeit im sozialen Entschädigungsre und nach dem Schwerbehindertengesetz („Anhaltspunkte") angegebenen W~ schließen die üblicherweise vorhande Schmerzen mit ein. Höhere Werte kön allerdings dann angesetzt werden, w eine nach Sitz und Ausmaß der path~ gischen Veränderungen über das übli Maß hinausgehende, eine spezielle ä liche Behandlung erfordernde, Schm. haftigkeit anzunehmen ist [1].

Im Konkretfall der Fibromyalgie ist - wie bei der Diagnostik und Therapie - auch bei der Begutachtung eine interdisziplinäre Denkungsweise erforderlich, denn rheumatologische Bewegungsfunktionsteste oder die Neutral-0-Meth versagen meist. Auch sind klinische serologische Entzündungsaktivitäten, in den „Anhaltspunkten", Ausgabe 1996 eine besondere Berücksichtigung erfahrenen haben, nicht feststellbar.

Bruns [2] fordert bei chronischen Schmerzen mit vorwiegend vegetativen Symptomen (Erschöpfbarkeit, Schlafstörungen,usw.) GdB-Werte von 10 bis 20, bei zusätzlichen stärkeren neuropsychiatrischen Erscheinungen entsprech höheree Bewertungen.

Bei der versorgungsärztlichen Bewertung des Fibromyalgiesyndroms muß beachett werden, daß bereits vorher anerkannte Behinderungen des psychiatrischen Formenkreises Ausdruck dieses Krankheitsbildes sein können, so daß die Fibromyalgie nicht voll zur Geltung kommen kann. Mögliche Uberschneidungen sind auch mit degenerativen Funktionsminderungen der Gelenke und/oder Wirbelsäule, z. B. bei Schonhaltunger beachten.

Somit ist eine isolierte Bewertung Fibromyalgie nach dem Schwerbehindertengesetz nur in den Fällen angebrach denen keine sonstigen Behinderungen Stütz- und Bewegungsorgane oder neuropsychiatrischen Formenkreises liegen.

Nach Nummer 26.18, Seite 136 der „Anhaltspunkte" kommt es bei der Beurteilung nicht-entzündlicher Krankheiten der Weichteile auf Art und Ausmaß der jeweiligen Organbeteiligung sowie auf die Auswirkungen auf den Allgemeinzustand an [1]. Für die Beurteilung bei Fibromyalgie sind keine speziellen GdB/MdE-Werte in den „Anhaltspunkten" genannt. Deshalb kann nur eine Bewertung in Analogie zu vergleichbaren Gesundheitsstörungen, für die in den „Anhaltspunkten" feste GdB/MdE-Grade angegeben sind (z. B. entzündlich-rheumatische Krankheiten, seelische Störungen), vorgenommen werden. Hierbei bedürfen chronische, über das übliche Maß hinausgehende Schmerzzustände einer besonderen Berücksichtigung, wobei auch das Persönlichkeitsprofil des Betroffenen nicht außer acht gelassen werden darf. Bei sachgerechter Anwendung dieser Kriterien können bei Betroffenen mit Fibromyalgie im Einzelfall durchaus auch GdB-Werte über 50 und damit eine Schwerbehinderung in Betracht kommen.

Die Umschreibung der Fibromyalgie mit anderen Funktionsbeeinträchtigungen könnte eine massive Entrüstung der Betroffenen und der sie vertretenden Verbände hervorrufen; denn diese wollen das Wort „Fibromyalgie" ausdrücklich im Bescheid wiederfinden. Der Autor sieht keinen Grund, eine Fibromyalgie, wenn in Vorbeurteilungen bereits psychopathologische oder orthopädisch-rheumatologische Behinderungen anerkannt sind, mit bei diesen namentlich zu nennen. Die Dominanz ist nach Auffassung des Autors aber bei den psychopathologischen Funktionsbeeinträchtigungen zu sehen.

Literatur

Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz, hrsg. vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, Bonn 1996

Bruns, Th.: Die Begutachtung des Fibromyalgie-Syndroms im Schwerbehindertenrecht, MedSach 90, 24-25 (1994)

Häntzschel, H., H. Raspe: Fibromyalgiesyndrom in: Qualitätssicherung in der Rheumatologie, Steinkopff-Verlag Darmstadt (1996)

Müller, 111<, ~ Hrycaj: Generalisierte Tendomyopathie, Therapiewoche Schweiz, 9, 5, 299-305 (1993)

Neeck, G.: Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie in: Z. Rheumatol. 53, 321-322 (1994)

Raspe, H., C. Cellarius, M. Mau u. a.: Leitlinien zur sozialmedizinischen Erfassung und Beurteilung der primären Fibromyalgie. Gesundh.-Wes. 65, 596-598 (1994)

Raspe, H., G. Kaluza Fihromyalgie und verwandte weichteilrheumatische Syndrome in: H. D. Basler u. a.: Psychologische Schmerztherapie, Berlin-Heidelberg-New York; Springer, 3. überarbeitete Auflage (1996)