Johann Bauer, Hartmut Heine

Schlüsselwörter: Akupunkturpunkte, Pathologie, Chirurgie

Keywords: Acupunclure points, pathology, surgery

Zusammenfassung

Summary

Die chirurgische Intervention an Akupunkturpunkten setzt eine genaue Kenntnis ihrer morphologischen Struktur voraus. Ein Akupunkturpunkt ist stets durch ein in lockeres Bindegewebe gehülltes, makroskopisch darstellbares Gefäßnervenbündel gekennzeichnet. Dieses erreicht die Haut stets erst nach Passage einer Enge; zumeist einer Perforation der oberflächlichen Körperfaszie. Da sich die Mesenchymhülle des Gefäßnervenbündels leicht entzünden kann, droht immer die Gefahr der postinflammatorisch kollagenen Einmauerung des Gefäßnerverbündels in der zugehörigen Enge.

In der vorliegenden Studie wird vor allem auf die operative Mobilisierung der Gefäßnervenbündel der Dickdarmpunkte 10 und 11 einge. gangen, die durch das Kollagen der Frohse Arkade und/oder der proximalen kollagenen Kante des Musculus supinator komprimiert werden können. Die hervorragenden Ergebnisse nach Mobilisierung der Gefäßnervenbündel der untersuchten Akupunkturpunkte bei verschiedensten chronischen Schmerzzuständen im Schulter-Arm-Bereich zeigen, daß an derartige Zusammenhänge vor allem auch bei fibromyalgetischen Beschwerden gedacht werden muß.

Herrn Dr med. Jochen Gleditsch, dem großen Arzt, Forscher und Wegbereiter einer modemen Akupunktur in Dankbarkeit und Anerkennung zum 70. Gebunstag gewidmet. Ad multos annos!

A surgical intervention at acupuncture points presupposes precise knowledge of their morphological structure. Acupuncture points are characterized by a macroscopic visible nerve-vessel bundle wrapped in loose connective tissue. Before reaching the skin each nerve-vessel bundle has to pass a narrow channel. In most cases this narrowness is formed by a perforation of the superficial body fascia. The mesenchymal envelope of the nerve-vessel bundles can easily be inflamed. An inflammatory reaction within an acupuncture point channel could cause a compression of the corresponding nerve-vessel bundle with heavy pain radiating into the skin ("trigger points").

Our study shows that especially with syndromes of shoulder-arm pain the painful acupoints colon 10 anf 11
with their corresponding nerve-vessel bundle located the proximal edge of the supinator muscle are compressed by excessive collagen at the proximal edge of the muscle and in front of this by excessive collagen of the arcade of Frohse. The results of surgical intervention suggestt thnt by mobilizing the acupuncture points nerve-vessel bundle a new pain-relieving procedure is available in situations where therapies until now have failed.

Einleitung

Akupunkturpunkten liegt morphologisch ein in lockeres Bindegewebe gehülltes Gefäßnervenbündel zugrunde, das in 82% aller klassischen 361 Punkte durch eine scharf umschriebene Perforation (Durchmesser 2-7 mm) der oberflächlichen Körperfaszie (Fcs) zieht (4,

7, 8, 9, 10, 20) Dort wo diese nicht entwickelt ist wird dieses perforierende Prinzip dennoch durchgehalten (z s Gefäßnervenbündel die durch Kanäle der Gesichtsknochen in die Gesichtshaut ziehen; von der Dura mater aus durch die Suturen der Schädelknochen in die Kopfhaut treten; die inter- und supraspinalen Ligamente zwischen den Dornfortsätzen perforieren oder die Vater-Pacini-Körperchen an den Akren durchsetzen) (3, 4, 7, 8, 9, 10, 20).

Auch den sogenannten schmerzhaften Triggerpunkten wie sie umschrieben an der Haut palpiert und elektrisch gemessen werden können liegen Akupunkturpunkte zugrunde (1 2 3 13). Entsprechend den segmentalregulatorisch nervösen Verschaltungen zwischen Zentralnervensystem Haut Muskulatur und inneren Organen (HeadZonen) kommt es über die Gefäßnervenbündel der Akupunkturpunkte zur Projektion krankhafter Veränderungen innerer Qrgane und/oder Muskulatur über die Akupunkturpunkte in das zugehörige Hautsegment mit Ausstrahlung in benachbarte Dermatome wodurch der Schmerz weitergeleitet werden kann (2 6)

Da Schmerzen immer auch mit (unter Umständen subklinisch verlaufenden) entzündlichen Prozessen verbunden sind besteht auch die Möglichkeit entzündlicher Reaktionen in einer Akupunkturperforation, selbst mit der Gefahr der reaktiven kollagenen Einmauerung des zugehörigen Gefäßnervenbündels (9 10).

Dieses Problem gewinnt hohe Aktualität, wenn man die Häufigkeit operativer Eingriffe an den Extremitäten und vor allem am Rücken (u.a Bandscheibenoperationen) bedenkt Mit größter Wahrscheinlichkeit werden dabei immer ein oder mehrere Akupunkturperforationen getroffen, die im Abheilungsprozeß zur kollagenen Einmauerung

Abb. 1: Aufgetragener Verlauf des Dickdarmmeridians am Unterarm. Bezeichnet sind die Dickdarmpunkte Di 8, 9, 10 und 11, zusätzlich der Punkt Lu 5 des Lungenmeridians. Die Lage des Hautschnittes ist ebenfalls markiert. Zwischen Di 10 und Di 11 befindet sich in der Tiefe der M. supinator.von Gefäßnervenbündeln führen können.

Ziel dieser Arbeit ist es, diesem Problem nachzugehen und zu überprüfen, ob eine chirurgische Intervention mit Lösen des Gefäßnervenbündels innerhalb der Perforation für Patienten mit chronischen, von Triggerpunkten ausstrahlenden "wandernden" Schmerzen hilfreich sein kann.

Patienten und Methodik

Es wurden 123 Patienten operiert. Davon beantworteten 99 (O0%) einen standardisierten Schmerzfragebogen (53 Frauen, 46 Männer). Bei einem Mann und 3 Frauen wurden beide Arme operiert, so daß im Ganzen 103 Eingriffe vorgenommen wurden. Aufgrund der langjährigen Leidenswege, der Fruchtlosigkeit bisheriger konventioneller Behandlungsversuche und unter dem Eindruck, als psychisch Kranke abgestempelt zu werden, fanden sich die Patienten bereit, die Operation vornehmen zu lassen. Das Durchschnittsalter bei den Männern betrug 46 (+ 8,9) Jahre, das Durchschnittsalter bei den Frauen 41 (+ 1,ll)Jahre.

Von den untersuchten Patienten waren oS Rechtshänder, 30 Linkshänder und g Beidhänder. Der rechte Arm
wurde mehr als zweimal so oft operiert wie der linke. Die Dauer der Anamnese bei den Patienten betrug bis zur OP 27,7 (+ 19,6) Monate. In 5 Fällen hatten die Patienten länger als 15 Jahre Schmerzen. Der Zeitpunkt zwischen OP und Nachuntersuchungstermin betrug 8,9 (+ 5,4) Monate. Kein Patient wurde vor Ablauf von 3 Monaten nach OP untersucht.

Dingnostisches Vorgehen

Bei Patienten, die Symptome aufwiesen wie Schulter-Nacken-Schmerz, Schulter-Arm-Syndrom (frozen shoulder), Kopfschmerzen, Handgelenksschmerzen oder Muskelschwäche (z.B. beim Greifen, Nähen, Waschen, Bügeln) wurden mit dem Daumen die dafür regional "zuständigen" Akupunkturpunkte auf dem Dickdarmmeridian (Di 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15) und Lungenmeridian (Lu 1-6) gedrückt (Abb. 1) (zur Topographie der Punkte siehe 5, 6, 15).

Wenn Patienten an den Stellen Di 4, 8, 9, 10, 11 und 13 sowie Lu 6 Schmerzen auf Druck angaben, wurde den Patienten die chirurgische Intervention unter der Diagnose "beginnendes Fibromyalgiesyndrom der oberen Extremität" nahegelegt.

Die Punkte Di 10 und Di 11 werden üblicherweise tiefer gestochen (2-3 cm) als es den oberflächlichen Faszienperforationen entspricht (0,5-1,0 cm) ( 15). Diese Punktperforationen sind deckungsgleich mit zwei in der Tiefe liegenden wichtigen Engen für den R. profundus des N. radialis (der alle Strecker am Unterarm motorisch versorgt). Di 11 liegt über der Unterkreuzungsstelle des R. profundus mit der proximalen Kante des M. supinator. Dieser Kante ist häufig ein kollagener Bügel vorgeschaltet (Frohse-Arkade), der aufgrund entzündungsbedingter Kollagenzubildung den R. profundus komprimieren kann. Topographisch entspricht dies der Lage von Di 10 (Abb. 2).

Abb. 2: Makroskopische (a) und mikroskopischanatomische (b) Darstellung des Akupunkturpunktes Dickdarm 11 (Quchi). (a) Makroskopische Präparation. Darstellung der oberflächlichen Körperfaszie (hier: Fascia antebrachii) mit perforierendem Gefäßnervenbündel (Pfeil). (b) Histologischer Schnitt durch den scharf umschriebenen Perforationsbereich (Pfeile) mit durchtretendem Gefäßnervenbündel, eingehüllt in lockeres Bindegewebe (Sterne). Pfeilköpfe markieren die Perforation. Im Schnitt ist eine Vene (V) getroffen. lOfach vergrößert


Chirurgische Vorgehensweise

Der Patient liegt auf dem Rücken, der Arm ist beweglich ausgelegt, ab Oberarmmitte bis zum Handgelenk frei und steril abgewaschen. Zunächst wird der laterale Epikondylus bei gebeugtem Arm getastet. Dann wird eine große Sförmige Hautinzision um den Epikondylus herumgeführt in Richtung auf die Vorderseite des proximalen Drittels des Unterarms (Abb. 1). Anschließend wird die Subkutis vorsichtig stumpf nach den Seiten abgedrängt; Haut und Unterhautgewebe werden en bloc abgelöst und mit Haken auseinandergehalten. Die Körperfaszie wird von zurückgebliebenem Fett befreit.

Bei genauer Betrachtung ist es jetzt ohne Sehhilfe möglich, die feinen Gefäßnervenbündel zu erkennen, die aus den kleinen Faszienlöchern (2-3 mm im Durchmesser) und durch die aponeurotische Extensorenplatte durchtreten (Abb. 2).

Der Operationssitus entspricht bezüglich der Angaben der Akupunkturperforationsstellen den Angaben zur Lage der Punkte des Dickdarmmeridians (5, 15) (Abb. 1). Die Aponeurose der Extensorenmuskulatur wird, um die in der Regel vorgegebene Vorspannung der Aponeurose zu entlasten, in einem Abstand von 0,5 cm vom lateralen Epikondylus halbmondförmig (in Anlehnung an die übliche Hohmann-Inzision bei Tennisarm) abgelöst.

Als nächstes wird im Anschloß die Fascia antebrachii auf einer Länge von 4 6 cm inzidiert, dabei wird genau darauf geachtet, daß die Inzision entweder volar oder dorsal der Linie der Gefäßnervenbündel (Meridiane) liegt (Abb. 3). Die Spannung der Faszie ist so hoch, daß die Inzision von selbst aufspringt und die Muskeln sichtbar werden. Die Gefäßnervenbündel werden sorgfältig präpariert und die Löcher, durch die sie hindurchtreten, vorsichtig geweitet.

Der nächste Schritt ist die anatomische Position der Punkte Di 10 und 11 festzulegen. Dazu wird die Extensorenmuskulatur vorsichtig stumpf auseinan

dergedrängt (scharfe Instrumente dürfen bei diesem Vorgehen nicht verwendet werden). In der Tiefe findet man in der Regel eine größere Ansammlung von Fett vor, die den tiefen Ast des N. radialis bedeckt (Abb. 4). Bei Vorliegen einer einengenden Frohse-Arkade wird die Eintrittsstelle des Nervenastes in den M. supinator identifiziert, ein kleiner Pean eingesetzt, der Muskel an seiner Oberkante angehoben und die Frohse-Arkade inzidiert. Eventuelle Verklebungen um den Ast des N. radialis werden beseitigt (Abb. 5). Eine größere Freilegung des Nerven ist gefährlich und kann den Muskel sowie jene Nervenäste gefährden, die durch den Muskel treten und rückläufig die Aponeurose perforieren, gleichsam als Kurzschlußverbindung zwischen den Gefäßnervenbündeln und den anatomisch bekannten Hautästen des N. radialis (Abb. 2).

Nach Eröffnen der Blutsperre werden alle Blutpunkte sorgfältig mit einer bipolaren Pinzette gestillt. Beim Entfernen der Haken schlüpfen die Muskeln

Abb. 3: Inzision der Extensorenplatte als vorbereitender Schritt zur Darstelluna von Di 10 und D 11


Abb. 4: Fett und narbiges Bindegewebe behindern die Ansicht auf die FrohseArkade
kade


Abb. 5: Dargestellt ist das Gefäßnervenbündel von Di 10 (Pfeil) und Di 11 (Pfeilkopf). Beide Gefäßnervenbündel werden gelöst und die dazwischen gelegene Frohse-Arkade gespalten

in ihre anatomisch korrekte Position zurück. Es ist lediglich eine Adaptation der Inzisionsränder der Extensorenaponeurose mit resorbierbarem Material durchzuführen. Zuletzt wird die Unterhaut mittels Einzelknopfhautnähten aneinander geführt und die Haut mittels fortlaufender Intrakutannaht verschlossen.

Die operierte obere Extremität wird mit einem gespaltenen Oberarmgips ruhiggestellt. Dabei ist darauf zu achten, daß der Winkel ca. 100o beträgt und der Daumen in Mittelstellung, das heißt zwischen Pronation und Supination steht. Nach 5-7 Tagen wird der gespaltene Oberarmgips entfernt und der Arm mit einem Watteverband versehen. Nach 12 oder 14 Tagen erfolgt die Entfernung des Intrakutanfadens und damit die Freigabe für vorsichtige aktive krankengymnastische Bewegungsübungen.

Nach Wochen ist der Patient in der Lage, den operierten Arm frei nach Belieben zu bewegen und zu belasten; auch sportliche Aktivitäten sind erlaubt.

Evaluation

Zur Evaluation des Operationsergebnisses wurde das Werner-Schema übernommen und geringfügig adaptiert ( 18) (Tab.). Das wichtigste Kriterium ist jedoch das Ausbleiben des subjektiven Schmerzes und die Wiedererlangung der freien Beweglichkeit.

Statistische
Vorgehensweise

Die Antworte I wurden entspr chend dem Evaluationsschema in einem standardisierten Fragebogen eingetragen und mittels des Wilcoxon-Pair-Difference-Tests ausgewertet.

Als Null-Hypothese wurde formuliert: kein Unterschied zwischen dem präoperativen und postoperativen Zustand. Die alternative Hypothese wurde als signifikanter Unterschied zwischen beiden Zuständen definiert.

Unter Verwendung der geschilderten Vorgehensweise ergab sich folgendes Ergebnis:

Gruppe 1
(ausgezeichnetes Ergebnis)
Gruppe 2
(gutes Ergebnis)
Gruppe 3
(befriedigendes Ergebnis)
Gruppe 4
(unbefriedigendes Ergebnis)

41 Patienten

29 Patienten

28 Patienten

5 Patienten

Die alternative Hypothese (signifikanter Unterschied zwischen präoperativem und postoperativem Zustandsbild) wurde mit einem Signifikanzniveau von a = 5% bestätigt.

Note 1 Das Ergebnis der OP wurde als

hervorragend bewertet, wenn fol~gende Kriterien erfüllt waren:


~o~ keine Schmerzen mehr;

e kein Druckschmerz eines Aku-~ punkturpunktes bei Akupressur;

o freie Beweglichkeit (aktiv und

~passiv) aller Gelenke der ent-

~sprechenden oberen Extremität;

~o Zunahme der Muskelkraft, insbesondere der Greiffunktion;

e keine Parästhesien, keine wandernden Schmerzen mehr.

Note 2 Die Erfolgsrate wurde als gut bezeichnet, wenn folgende 5 Kriterian erfüllt waren:

kein Schmerz mehr in der Nacht und / oder bei normaler Bewegung; durch Akupressur induzierbarer Schmerz in weniger als 2 Akupunkturpunkten;

o freie Beweglichkeit und Verbesserung der Muskelkraft, aber noch geringe Greifschwäche; ~e ~keine Parästhesien;

o kein wandernder Schmerz mehr.

Note 3 Das Ergebnis wurde als befriedigend gewertet, wenn nur 3 der obengenannten 5 Kriterien erfüllt waren.

Note 4 Das Ergebnis wurde als unbefriedigend gewertet, wenn weniger als ~ß der obengenannten Kriterien er

Tab.: Evaluation des Operationsergebnisses

Diskussion

Das Symptom der schmerzenden Triggerpunkte umfaßt ein weites klinisches Spektrum. Es reicht von Störungen einfacher viszerokutaner Reflexe bis hin zu den diffusen Schmerzen fibromyalgetischer Erscheinungen (dolor migrans). Die hier vorgelegten Befunde klären erstmals eine weit verbreitete Form chronischer fibromyalgiformer Schmerzen und machen sie aufgrund
Abb. 5: Dargestellt ist das Gef]Bnervenbündel von Di 10 (Pfeil) und Di 11 (Pfeilkope0. Beide Gefäßnervenbündel werden gelöst und die dazwischen gelegene Frohse-Arkade gespalten

in ihre anatomisch korrekte Position zurück. Es ist lediglich eine Adaptation der Inzisionsränder der Extensorenaponeurose mit resorbierbarem Material durchzuführen. Zuletzt wird die Unterhaut mittels Einzelknopfhautnähten aneinander geführt und die Haut mittels fortiaufender Intrakutannaht verschlos

sen.

Die operierte obere Extremität wird mit einem gespaltenen Oberarmgips ruhiggestellt. Dabei ist darauf zu achten, daß der Winkel ca. 100o beträgt und der Daumen in Mittelstellung, das heißt zwischen Pronation und Supination steht. Nach 5-7 Tagen wird der gespaltene Oberarmgips entfernt und der Arm mit einem Watteverband versehen. Nach 12 oder 14 Tagen erfolgt die Entfernung des Intrakutanfadens und damit die Freigabe für vorsichtige aktive krankengymnastische Bewegungsübungen.

Nach Wochen ist der Patient in der Lage, den operierten Arm frei nach Belieben zu bewegen und zu belasten; auch sportliche Aktivitäten sind erlaubt.

Evaluation

Zur Evaluation des Operationsergebnisses wurde das Werner-Schema übernommen und geringfügig adaptiert ( 18) (Tab.). Das wichtigste Kriterium ist jedoch das Ausbleiben des subjektiven Schmerzes und die Wiedererlangung der freien Beweglichkeit.

Statistische
Vorgehensweise

| Die Antworten wurden entsprechend dem Eva-luationsschema ineinem standardsierten Fragebo-en eingetragen und mittels de Wilcoxon-Pair-Difference-Tests ausge-wertet.

Als Null-Hypothese wurde formuliert: kein Unterschied zwischen dem präoperativen und postoperativen Zustand. Die alternative Hypothese wurde als signifikanter Unterschied zwischen beiden Zuständen definiert.

Unter Verwendung der geschilderten Vorgehensweise ergab sich folgendes Ergebnis:

Gruppe 1
(ausgezeichnetes Ergebnis)
Gruppe 2
(gutes Ergebnis)
Gruppe 3
(befriedigendes Ergebnis)
Gruppe 4
(unbefriedigendes Ergebnis)

41 Patienten

29 Patienten

28 Patienten

5 Patienten

Die alternative Hypothese (signifikanter Unterschied zwischen präoperativem und postoperativem Zustandsbild) wurde mit einem Signifikanzniveau von a = 5% bestätigt.

Das Ergebnis der OP wurde als hervorragend bewertet, wenn fol-gende Kriterien erfüllt waren:

~;3~ ~ keine Schmerzen mehr;

o kein Druckschmerz eines Akupunkturpunktes bei Akupressur;

o freie Beweglichkeit (aktiv und ~passiv) ailer Geienke der ent

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o Zunahme der Muskelkraft, ins

oesondere der Greiffunktion;

o keine Parästhesien, keine wan~;~;~ dernden Schmerzen mehr.


Die Erfolgsrate wurde als gut be

zeichnet, wenn folgende 5 Kriteri

en erfüllt waren:

o kein Schmerz mehr in der Nacht und / oder bei normaler Bewegung;

o durch Akupressur induzierbarer Schmerz in weniger als 2 Akupunkturpunkten;

o freie Beweglichkeit und Verbesserung der Muskelkraft, aber noch geringe Greifschwäche;

o keine Parästhesien;

kein wandernder Schmerz mehr.

Note 3 Das Ergebnis wurde als befriedigend gewertet, wenn nur 3 der obengenannten 5 Kriterien erfüllt waren.

:

; Note 4
Das Ergebnis wurde als unbefrie-
digend gewertet, wenn weniger als
3 der obengenannten Kriterien er-

Tab.: Evaluation des Operationsergebnisses

Diskussion

Das Symptom der schmerzenden Triggerpunkte umfaßt ein weites klinisches Spektrum. Es reicht von Störungen einfacher viszerokutaner Reflexe bis hin zu den diffusen Schmerzen fibromyalgetischer Erscheinungen (dolor migrans). Die hier vorgelegten Befunde klären erstmals eine weit verbreitete Form chronischer fibromyalgiformer Schmerzen und machen sie aufgrund exakter anatomischer Lokalisation operativ zugängig.

Da sich im Bereich der klassischen Akupunkturpunkte stets eine anatomisch definierte Enge entweder in Form einer scharf umschriebenen Perforation der oberflächlichen Körperfaszie (82% aller klassischen Punkte) oder als kurze Kanäle in Ligamenten, Muskeln und deren Faszien sowie in Knochen findet, können auf entzündlichem Wege Kompressionen des jeweils durchsetzenden Gefäßnervenbündels entstehen (9). Die dabei unter anderem auftretenden Durchblutungsstörungen i~önnen dabei bis in die Peripherie der gehörigen Nerven zu schmerzhaften

~Dysregulationen führen.

Die kollagene Einengung der "Akupunkturlöcher" kann verschiedenste Ursachen haben. Letztlich beruhen sie auf Entzündungsprozessen des die Gefäßnervenbündel einhüllenden lockeren Bindegewebes. Dabei darf die psychisch ausgelöste sogenannte neurogene Er~zündung nicht übersehen werden (11, lp). Dabei führt der unter psychischer ~Belastung auftretende Streß zu einer erhöhten Aktivierung des Sympathikus und damit auch des sympathischen Vasomotorenkomplexus der Gefäßwandadventitia. Im Lochbereich

' eines Akupunkturpunktes wird die Adventitia der jeweiligen Arterie gegenüber den Venen des entsprechenden Gefäßnervenbündels etwa viermal so stark von viszerosensiblen Nerven versorgt. piese antagonisieren über die Freiset.zung unter anderem von Substanz P (P = Pain, Schmerz) den sympathischen Vasomotorenkomplexus (9). Die unter psychischem Streß vermehrt freigesetzte Substanz P führt zur Degranulation von Mastzellen, die als zentrale Effektoren des Entzündungsgeschehens gelten (11, 17). Das lokale Entzündungsgeschehen führt zur kollagenen Gewebsremodellierung und kann letztlich zur Kompression des beteiligten Gefäßnervenbündels führen. Der Prozeß der neurogenen Entzündung scheint allgemein mit der Entwicklung ultrafeiner

Bauer, Heine: Akupunkturpunkte und Fibromyalgie

Narben (psychogene Narben), wie sie auch der Fibromyalgie zugrunde liegen, einherzugehen (14).

Entsprechend besteht die chirurgische Vorgehensweise darin, die eingeklemmten Gefäßnervenbündel durch Inzision der Faszie oder aponeurotischer Sehnenplatten zu entlasten. Unter Umständen müssen auch, wie hier für Di 10 und 11 gezeigt wurde, den oberflächlichen Punkten entsprechende Engen in tiefer gelegenen anatomischen Strukturen aufgesucht und inspiziert werden und gegebenenfalls durch operative Entlastung die ursprünglichen anatomischen Verhältnisse wiederhergestellt werden. Dazu gehört auch das Freilegen größerer Nervenäste und ihre Befreiung von einschnürenden Arkaden und Sehnenkanten.

Unter Berücksichtigung der hier geschilderten Zusammenhänge erreicht eine sorgfältig durchgeführte chirurgische Therapie mit einer Wahrscheinlichkeit von 90~ eine vollständige Schmerzbefreiung. Die Aufklärung der anatomischen Grundlagen der Akupunktur war Voraussetzung für das hier geschilderte chirurgische Vorgehen. Die vorgelegten Befunde eröffnen der Akupunktur zusammen mit der Chirurgie neue Möglichkeiten in der Bekämpfung chronischer Schmerzen.

Literatur

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Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Johann Bauer Fasangartenstraße 4 D-81737 München

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